Informatieformulier verduurzaming

Opnieuw nemen

Algemene gegevens

Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

Wat is uw naam? *

Voornaam + Achternaam

Wat is het adres van de betreffende woning? *

Straat + huisnummer

Wat is de postcode van de betreffende woning? *

Postcode

Wat is de woonplaats van de betreffende woning? *

Woonplaats

Wat is uw telefoonnummer? *

Wat is uw e-mail adres? *

Wensen

Wat zijn uw plannen met de woning?

Verbouwen

Verduurzamen

Gedeeltelijke renovatie

Gehele renovatie

Zonnepanelen

Warmtepomp all-electric

Warmtepomp hybride

Airco

Wat zijn uw wensen omtrent het gasverbruik?

Ik wil mijn gasverbruik verminderen

Ik wil helemaal van het gas af

Wat zijn uw wensen omtrent het energieverbruik?

Ik wil mijn energielasten verlagen

Ik wil energieneutraal wonen

Heeft u nog specifieke wensen waar wij rekening mee dienen te houden?

Woning

Wat is het bouwjaar van de woning? *

Wat voor type woning is het?

Tussenwoning

Hoekwoning

Twee-onder-een-kap woning

Vrijstaande woning

Appartement

Overig

Welke verdiepingen heeft de woning?

Kelder

Begane grond

1e verdieping

2e verdieping

Zolder

Is er extra isolatie aangebracht bij de vloer?

Onderzijde

Bovenzijde

Nee/onbekend

Is er extra isolatie aangebracht bij het dak?

Binnenzijde

Buitenzijde

Nee/onbekend

Is er extra isolatie aangebracht bij de gevel?

Spouwmuurisolatie

Voorzetwand binnenzijde

Buitengevelisolatie

Nee/onbekend

Welk type glas is aanwezig?

Enkel glas

Dubbel glas oud

HR++ glas

Triple glas

Isolatieglas

Welke vloer heeft u op de begane grond?

Tegels

Laminaat

Parket

PVC

Gietvloer

Vloerbedekking

Overig

Welke vloer heeft u op de 1e verdieping?

Tegels

Laminaat

Parket

PVC

Gietvloer

Vloerbedekking

Overig

Welk centrale verwarmingssysteem heeft u?

Cv-ketel

Hybride warmtepomp

All-electric warmtepomp

Houtkachel

Pelletkachel

Overige bijverwarming

Informatie over uw systeem?

Benoem merk, type, leeftijd en vermogen indien bekend.

Welk afgiftesysteem heeft u voor de verwarming op de begane grond?

Radiatoren

Convectoren

Vloerverwarming water

Vloerverwarming elektrisch

Airconditioning

Infrarood verwarming

Elektrische overig

Geen verwarming

Welk afgiftesysteem heeft u voor de verwarming op de 1e verdieping?

Radiatoren

Convectoren

Vloerverwarming water

Vloerverwarming elektrisch

Airconditioning

Infrarood verwarming

Elektrisch overig

Geen verwarming

Welk warm tapwater systeem heeft u?

Combi toestel

Gasboiler

Elektrische boiler

Warmtepompboiler

Overig

Heeft u een douche/bad?

Douche

Regendouche

Bad

Hoe vaak per week wordt de douche/het bad gebruikt?

Hoe ventileert u de woning?

Niet

Centraal afzuigsysteem mét dauwerluftung/luchtroosters

Centraal afzuigsysteem zonder dauwerluftung/luchtroosters

WTW

Overig

Hoe groot is de technische ruimte in vierkante meter?

Zijn er klachten betreft het comfort in de woning?

Gezin

Hoe is de huidige gezinssamenstelling?

Hoe ziet de gezinssamenstelling er naar verwachting uit over 5 jaar?

Hoe ziet de gezinssamenstelling er naar verwachting uit over 10 jaar?

Verbruik

Wat is uw jaarlijks gasverbruik in m3?

Wat is uw jaarlijks elektriciteitsverbruik in kWh?

Indien u zonnepanelen heeft, hoeveel levert u jaarlijks terug in kWh?

Indien u zonnepanelen heeft, wat is uw (verwachte) jaarlijkse opbrengst in kWh?

Hoeveel dak is nog beschikbaar om zonnepanelen bij te plaatsen?

Foto's en tekeningen

Jaarrekeningen

Indien bekend, jaarrekeningen van de afgelopen 3 jaar

Foto woning voorzijde

Foto woning achterzijde

Foto meterkast

Foto technische ruimte/Cv-ketel

Foto woonkamer

Foto keuken

Foto badkamer

Foto zonnepanelen (indien aanwezig)

Foto verdeler vloerverwarming (indien aanwezig)

Foto radiatoren

Upload beschikbare foto's en tekeningen

Aangeboden door